ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Дата

ФИО пациента:	__________________________________________
№ истории болезни:	_________________
Категория:		_________________ расчет
Дата составления:	__________________________________________

Представитель: _____________________________________________

NN	Код
операции	Название манипуляции	Цена	Кол-во	Сумма	Дата выпол-
ния	

ИТОГО ПО ПРАЙСУ:	0,00 Руб.
СКИДКА:	0,00 Руб.
ИТОГО К ОПЛАТЕ ПАЦИЕНТУ:	0,00 Руб.
ИТОГО К ОПЛАТЕ ОРГАНИЗАЦИИ:  0,00 Руб.

Мне предоставлена необходимая и достоверная информация об Услугах, обеспечивающая возможность их правильного выбора.

Настоящим я даю согласие на оказание Услуг в предложенном объеме, в том числе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Представитель: ___________________        Пациент: ___________________