АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В СЕТИ КЛИНИК «МЕДИКАЛ ОН ГРУП – ПОДМОСКОВЬЕ»

Атеросклероз артерий нижних конечностей, или облитерирующий атеросклероз, представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, при котором происходит сужение просвета артериальных сосудов вследствие отложения холестериновых бляшек в их стенках. Это состояние приводит к нарушению кровоснабжения тканей ног и развитию ишемии различной степени выраженности.

По статистике, эта патология обнаруживается у 5-10% людей старше 65 лет, причём мужчины заболевают в 3-4 раза чаще женщин. В последнее время болезнь всё чаще выявляют у людей 40–50 лет.

Сеть клиник «Медикал Он Груп – Подмосковье» (Мытищи, Балашиха, Люберцы, Подольск, Одинцово) располагает современными методами диагностики и комплексным подходом к лечению атеросклероза сосудов нижних конечностей на всех стадиях заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В основе атеросклероза лежит комплексное нарушение липидного обмена с последующим формированием атеросклеротических бляшек в стенке артерий. Процесс развивается поэтапно:

Начальная стадия. Повреждение эндотелия (внутренней выстилки сосуда) под воздействием факторов риска приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) проникают в интиму артерии и подвергаются окислению.

Формирование бляшки. Окисленные ЛПНП привлекают моноциты, которые трансформируются в макрофаги и поглощают липиды, превращаясь в "пенистые клетки". Формируется липидное пятно, которое постепенно увеличивается за счет накопления холестерина, фиброзной ткани и кальцинатов.

Стенозирование сосуда. Растущая бляшка сужает просвет артерии, нарушая кровоток. При достижении стеноза 50-70% развиваются клинические проявления ишемии.

Осложнения. Нестабильные бляшки могут изъязвляться, тромбироваться или вызывать полную окклюзию сосуда, что приводит к острой ишемии конечности.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Развитие заболевания обусловлено сочетанием модифицируемых и немодифицируемых факторов:

Модифицируемые факторы:

• Курение (главный фактор риска, увеличивающий вероятность заболевания в 3-5 раз);

• Дислипидемия (повышение общего холестерина, ЛПНП, снижение ЛПВП);

• Артериальная гипертензия;

• Сахарный диабет (особенно при плохом контроле гликемии);

• Ожирение (ИМТ более 30);

• Гиподинамия;

• Хронический стресс.

• Мужской пол;

• Возраст старше 50 лет;

• Отягощенная наследственность (случаи сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клиническая картина облитерирующего атеросклероза нижних конечностей зависит от степени сужения артерий и развивается постепенно. В международной практике используется классификация Фонтейна-Покровского, выделяющая четыре стадии заболевания:

I стадия (доклиническая)

Субъективные жалобы отсутствуют или минимальны. Пациенты могут отмечать:

• Быструю утомляемость ног при ходьбе;

• Ощущение зябкости в стопах;

• Парестезии (чувство "ползания мурашек");

• Бледность кожных покровов стоп.

Главный симптом – боль в икроножных мышцах, которая появляется при ходьбе и проходит в покое. Выделяют две степени:

• IIА – безболевая дистанция более 200 метров

• IIБ – безболевая дистанция менее 200 метров

• Сухость и шелушение кожи;

• Ломкость ногтей;

• Выпадение волос на голенях;

• Ослабление или отсутствие пульса на артериях стоп.

Интенсивные боли в стопах и пальцах, усиливающиеся ночью. Пациенты вынуждены опускать ноги с кровати для улучшения кровотока. Безболевая дистанция ходьбы менее 50 метров или отсутствует.

IV стадия (трофические нарушения)

Развитие некрозов и гангрены:

• Трофические язвы на пальцах, стопе, голени;

• Участки некроза (черное окрашивание тканей);

• Сухая или влажная гангрена;

• Высокий риск ампутации конечности.

ДИАГНОСТИКА: ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ДО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ВЕРИФИКАЦИИ

Клинический осмотр сосудистого хирурга

Врач оценивает:

• Цвет и температуру кожных покровов конечностей

• Наличие трофических изменений (сухость кожи, выпадение волос, изменение ногтей)

• Пульсацию на артериях стоп (тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия)

• Наличие шумов при аускультации брюшной аорты и подвздошных артерий

• Проводит функциональные пробы (проба Гольдфлама, пробу Самюэля)

Простой и информативный метод скрининга:

• Измеряется систолическое давление на плечевой артерии и на артериях стопы;

• Рассчитывается отношение: ЛПИ = давление на лодыжке / давление на плече;

• Норма: 0,9-1,3;

• При ЛПИ 0,5-0,9 – умеренная ишемия (перемежающаяся хромота);

• При ЛПИ менее 0,5 – критическая ишемия.

"Золотой стандарт" неинвазивной диагностики, позволяющий:

• Визуализировать стенки артерий и атеросклеротические бляшки;

• Оценить степень стеноза или окклюзии;

• Определить скорость и характер кровотока;

• Выявить локализацию и протяженность поражения;

• Оценить коллатеральное кровообращение.

• Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография). Выполняется с контрастированием, позволяет получить трехмерное изображение артериального русла и точно определить локализацию и степень стенозов.

• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Альтернатива КТ-ангиографии при противопоказаниях к йодсодержащему контрасту.

• Цифровая субтракционная ангиография. "Золотой стандарт" визуализации артерий, выполняется непосредственно перед эндоваскулярным вмешательством.

• Липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);

• Глюкоза крови и гликированный гемоглобин;

• Коагулограмма;

• С-реактивный белок, гомоцистеин.

ЛЕЧЕНИЕ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД

Тактика лечения определяется стадией заболевания, локализацией и протяженностью поражения, наличием сопутствующих заболеваний.

Консервативная терапия

Применяется на ранних стадиях (I-IIА) и как дополнение к хирургическому лечению.

Медикаментозная терапия:

• Антиагреганты для профилактики тромботических осложнений;

• Статины для снижения уровня ЛПНП и стабилизации бляшек;

• Вазоактивные препараты для улучшения микроциркуляции и увеличения дистанции ходьбы;

• Антикоагулянты при наличии тромботических осложнений;

• Гипотензивные препараты контроль артериального давления.

• Отказ от курения (обязательное условие);

• Диета с ограничением животных жиров;

• Контроль уровня глюкозы при сахарном диабете;

• Регулярные физические тренировки (ходьба до появления боли).

Показано при IIБ-IV стадиях заболевания, когда консервативная терапия неэффективна.

Эндоваскулярные вмешательства (малоинвазивные):

• Баллонная ангиопластика – расширение суженного участка артерии баллонным катетером;

• Стентирование – установка металлического стента для поддержания просвета артерии;

• Атерэктомия – удаление атеросклеротических бляшек специальными устройствами.

• Шунтирование – создание обходного анастомоза синтетическим или аутовенозным протезом;

• Тромбэндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии;

• Протезирование – замена пораженного участка артерии протезом.

ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

При III-IV стадиях требуется экстренное восстановление кровотока для предотвращения ампутации:

• Срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство;

• Инфузионная терапия;

• Интенсивная местная терапия трофических язв;

• При невозможности реваскуляризации – ампутация конечности.

ПРОФИЛАКТИКА И ОБРАЗ ЖИЗНИ

Профилактика атеросклероза включает комплекс мероприятий, направленных на устранение модифицируемых факторов риска:

• Отказ от курения. Курение является наиболее значимым фактором риска. Прекращение курения замедляет прогрессирование заболевания и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений;

• Диета. Ограничение насыщенных жиров (жирное мясо, сливочное масло, молочные продукты высокой жирности);

• Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы, цельнозерновых продуктов;

• Ограничение соли до 5 г/сут;

• Контроль калорийности при ожирении;

• Физическая активность;

• Регулярные прогулки (не менее 30 минут ежедневно);

• Тренировочная ходьба до появления боли (при перемежающейся хромоте);

• Избегание длительной статической нагрузки;

• Контроль сопутствующих заболеваний;

• Достижение целевого уровня артериального давления (менее 140/90 мм рт.ст.);

• Компенсация сахарного диабета (HbA1c менее 7%);

• Достижение целевого уровня ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л);

• Регулярное наблюдение;

• Контроль липидного профиля каждые 6-12 месяцев;

• УЗДС артерий нижних конечностей 1 раз в год;

• Консультация сосудистого хирурга при появлении симптомов.

КОГДА НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ?

Срочно обратитесь к сосудистому хирургу, если у вас появились:

• Внезапная сильная боль в ноге, бледность, похолодание конечности (признаки острой ишемии);

• Появление незаживающих ран, язв на стопах или голенях;

• Потемнение пальцев или стопы (признаки некроза);

• Резкое усиление болей в покое.

• Вы курите и вам более 40 лет;

• У вас есть сахарный диабет;

• Появились боли в ногах при ходьбе, проходящие в покое;

• Отмечается зябкость, онемение, быстрая утомляемость ног;

• У вас есть факторы риска атеросклероза (гипертония, дислипидемия, ожирение).

ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЕМ

Атеросклероз сосудов нижних конечностей – прогрессирующее заболевание, но при своевременной диагностике и лечении возможно замедлить его прогрессирование, сохранить конечность и улучшить качество жизни. Выберите ближайшую клинику сети «Медикал Он Груп – Подмосковье» (Мытищи, Балашиха, Люберцы, Подольск или Одинцово) и запишитесь на консультацию. При появлении признаков острой ишемии конечности (внезапная боль, бледность, похолодание ноги) не откладывайте – немедленно обращайтесь за экстренной медицинской помощью!