Хроническая венозная недостаточность: комплексный подход к диагностике и лечению в сети клиник «Медикал Он Груп – Подмосковье»

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – это не самостоятельная болезнь, а синдром, который развивается при стойком нарушении оттока крови из нижних конечностей. Он проявляется по-разному: от вечерней тяжести в ногах до трофических язв. Эпидемиологические исследования показывают, что те или иные признаки ХВН обнаруживаются у 40-60% взрослого населения, а после 60 лет – у 70%. Причём с возрастом распространенность неуклонно растёт.

Важно понимать: ХВН всегда вторична. Она возникает на фоне конкретной венозной патологии – варикозной болезни, посттромбофлебитического синдрома или врождённых аномалий. Поэтому эффективное лечение невозможно без точного выявления причины. Сеть клиник «Медикал Он Груп – Подмосковье» (Мытищи, Балашиха, Люберцы, Подольск, Одинцово) располагает всем необходимым для полноценной диагностики и индивидуально подобранной терапии в соответствии с международными рекомендациями.

ПАТОГЕНЕЗ: КАК И ПОЧЕМУ НАРУШАЕТСЯ ВЕНОЗНЫЙ ВОЗВРАТ

В норме кровь движется по венам ног снизу-вверх благодаря нескольким механизмам: мышечной помпе голени, венозным клапанам, дыхательному насосу и собственному тонусу сосудистой стенки. При сбое любого из этих звеньев формируется хроническая венозная гипертензия – стойкое повышение давления в венозной системе. Именно она запускает всю цепочку патологических изменений.

Нарушения могут быть связаны с несостоятельностью клапанов поверхностных, глубоких или перфорантных вен, что приводит к обратному току крови (рефлюксу). Другая причина – обструкция, например, посттромботическое сужение или окклюзия глубокой вены. Третья – дисфункция мышечной помпы при параличах, артрозах голеностопа или длительной иммобилизации. Часто эти механизмы сочетаются.

Каскад изменений развивается последовательно:

• Венозная гипертензия передаётся на капилляры;
• Межэндотелиальные щели расширяются;
• Плазма и белки выходят в межклеточное пространство – возникает отёк;
• Фибриноген превращается в фибрин, образуя «манжеты» вокруг капилляров, которые мешают кислороду и питательным веществам достигать тканей;
• Развивается лейкоцитарная агрессия и асептическое воспаление, активируются металлопротеиназы, разрушающие внеклеточный матрикс.

В итоге подкожная клетчатка фиброзируется (липодерматосклероз), появляются трофические нарушения – вплоть до венозной язвы.

КЛАССИФИКАЦИЯ: КАК ВРАЧИ ОПИСЫВАЮТ СТАДИЮ БОЛЕЗНИ

Во всём мире, в том числе во всех клиниках сети, применяется международная классификация CEAP. Она учитывает клинические проявления (от C0 – без видимых признаков до C6 – активная язва), этиологию (врождённая, первичная, вторичная), анатомическую локализацию (глубокие, поверхностные, перфорантные вены) и патофизиологический механизм (рефлюкс, обструкция, их сочетание или отсутствие патологического кровотока).

В российской практике также широко используется клинико-функциональная классификация:

• I степени (компенсация) пациента беспокоят тяжесть и усталость в ногах, умеренные вечерние отёки, боли в икрах – трофические изменения отсутствуют.
• II степень (субкомпенсация) характеризуется стойкими отёками, пигментацией кожи, экземой, липодерматосклерозом и видимыми варикозными венами.
• III степень (декомпенсация) – это трофические язвы, кровотечения из варикозных узлов, тромбофлебиты и выраженные трофические нарушения.

Основной модифицируемый фактор – варикозная болезнь, а также перенесённый тромбоз глубоких вен с развитием посттромбофлебитического синдрома. Существенно повышают риск длительные статические нагрузки (стоячая или сидячая работа), ожирение, повторные беременности, приём гормональных препаратов, хронические запоры, поднятие тяжестей, гиподинамия и курение. К немодифицируемым факторам относятся наследственность, женский пол, возраст старше 40 лет и врождённые аномалии венозной системы (синдромы Клиппеля-Треноне, Паркса-Вебера-Рубашкова).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Пациенты с ХВН обычно жалуются на тяжесть и распирание в голенях, которые нарастают к вечеру и в жаркую погоду, боли в икроножных мышцах и по ходу вен, ночные судороги, парестезии («мурашки», онемение), кожный зуд на голенях и быструю утомляемость ног.

Объективные признаки меняются в зависимости от стадии. Отёки локализуются в области лодыжек и нижней трети голени, чаще двусторонние, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. При длительном течении они становятся плотными и не оставляют ямки при надавливании. Кожа претерпевает характерные изменения: гиперпигментация (коричневое окрашивание из-за выхода эритроцитов и отложения гемосидерина), венозная экзема с покраснением и шелушением, липодерматосклероз с уплотнением подкожной клетчатки и картиной «перевёрнутого баллона» голени, белая атрофия в виде белесоватых участков с телеангиэктазиями, а также истончение кожи до состояния «папиросной бумаги».

Венозная язва – финал декомпенсации. Она располагается преимущественно над медиальной лодыжкой, имеет неправильную форму с пологими краями, дно покрыто фибрином с бледными грануляциями. Язва склонна к рецидивированию, заживает медленно с образованием грубого рубца. Варикозно изменённые вены в виде узлов и конгломератов несут риск разрыва с кровотечением и развития тромбофлебита.

ДИАГНОСТИКА

Осмотр врача-флеболога – первый и обязательный этап. Специалист определяет степень ХВН по классификации CEAP, оценивает характер и распространённость отёков, состояние кожи и подкожной клетчатки, наличие и особенности трофических язв, а также проверяет пульс на периферических артериях, чтобы исключить сочетанную патологию.

«Золотой стандарт» – ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей на аппаратах экспертного класса. Исследование позволяет оценить проходимость глубоких вен, выявить и измерить рефлюксы по поверхностным, глубоким и перфорантным венам, обнаружить посттромботические изменения, оценить функцию мышечной помпы и спланировать тактику лечения. Диагностическими критериями рефлюкса считаются: более 0,5 секунды для поверхностных вен, более 1 секунды для глубоких и любая продолжительность для перфорантных.

Дополнительно применяются плетизмография и флебодинамометрия – методы, оценивающие венозную ёмкость, фракцию выброса и время венозного восстановления. Лабораторная диагностика включает коагулограмму и Д-димер для исключения тромботических осложнений, общий анализ крови и С-реактивный белок при воспалении, биохимический анализ (глюкоза, креатинин, альбумин) – для оценки заживления язв. При необходимости назначаются консультации эндокринолога, кардиолога и сосудистого хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ: ОТ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕР К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Консервативная терапия

Основа консервативного лечения – компрессионная терапия. Трикотаж подбирается индивидуально: 1 класс (18-21 мм рт. ст.) подходит для стадий C1-C2 и профилактики, 2 класс (23-32 мм рт. ст.) – основная терапия при C2-C4, 3 класс (34-46 мм рт. ст.) – при выраженных отёках и липодерматосклерозе, 4 класс (более 49 мм рт. ст.) – при активных язвах, лимфедеме и посттромбофлебитическом синдроме. При трофических язвах применяется эластичное бинтование многослойными повязками с индивидуальной техникой.

Медикаментозная терапия базируется на флеботониках. Курсы длительностью 2-6 месяцев повторяются 2-3 раза в год. При выраженном воспалении или тромбофлебите добавляются НПВС, для улучшения микроциркуляции — антиагреганты, при инфицировании язв — антибиотики. Местно применяются гепариновые мази и НПВС-гели.

Физиотерапия дополняет лечение: пневмокомпрессия (аппаратный лимфодренаж), магнитотерапия, электрофорез с гепарином и НПВС, гипербарическая оксигенация при трофических язвах. Лечение самих язв включает очищение растворами антисептиков, некрэктомию, современные раневые покрытия, контроль инфекции и стимуляцию грануляции. Важна и модификация образа жизни – регулярная ходьба, плавание или велосипед, избегание длительного стояния и сидения, возвышенное положение ног в покое, контроль веса, удобная обувь с каблуком 2-4 см, достаточный питьевой режим и отказ от курения.

Хирургическое лечение

• Эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) – «золотой стандарт» лечения несостоятельных подкожных вен: через микропрокол под ультразвуковым контролем в просвет вены вводится световод, лазерная энергия коагулирует эндотелий и облитерирует сосуд.

• Радиочастотная абляция (РЧА) – альтернатива с использованием радиочастотной энергии, особенно эффективная при определённом калибре и извитости вен.

• Минифлебэктомия по Мюллеру удаляет варикозные притоки через микропроколы 1–2 мм без швов.

• Склеротерапия в различных вариантах – микросклеротерапия телеангиэктазий, пенная склеротерапия ретикулярных вен, эхосклеротерапия перфорантных вен – дополняет термические методы.

• При несостоятельности перфорантов выполняется субфасциальная эндоскопическая диссекция (SEPS) или эхосклеротерапия.

• При трофических язвах применяется комбинированное устранение венозной гипертензии.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Трофические венозные язвы развиваются у 1-2% пациентов с ХВН, имеют хроническое течение, склонны к рецидивам и инфицированию, редко малигнизируются и резко снижают качество жизни. Кровотечения из варикозных узлов могут быть массивными и требуют экстренной помощи – профилактикой служат эластичная компрессия и хирургическое лечение. Острый тромбофлебит поверхностных вен несёт риск восходящего распространения и ТЭЛА. Тромбоз глубоких вен может развиться на фоне посттромбофлебитического синдрома и также угрожает эмболией. На фоне трофических нарушений возможно возникновение рожи и флегмоны, требующих антибактериальной терапии. Вторичная лимфовенозная недостаточность приводит к выраженным отёкам вплоть до слоновости.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика для людей без ХВН сводится к регулярной физической активности, контролю массы тела, перерывам при длительном стоянии или сидении, использованию компрессионного трикотажа при повышенных нагрузках, удобной обуви, отказу от курения и лечению запоров.

Вторичная профилактика при установленной ХВН включает постоянное ношение компрессионного трикотажа, курсы флеботоников 2-3 раза в год, регулярное наблюдение флеболога с контрольными УЗДС, плановое хирургическое лечение варикоза и тщательный уход за кожей голеней. Для профилактики трофических язв важны ежедневное увлажнение кожи, защита от травм и немедленное обращение к врачу при появлении ран.

КОГДА ОБРАЩАТЬСЯ К ВРАЧУ-ФЛЕБОЛОГУ

Срочно нужно обратиться при:

• Внезапном усилении отёка;
• Боли или покраснения, кровотечении из варикозного узла;
• Появлении ран и язв на голенях;
• Признаках тромбофлебита (болезненный тяж, гиперемия).

В плановом порядке консультация нужна при:

• Тяжести, отёках и болях в ногах;
• Видимых варикозных венах;
• Изменениях кожи голеней;
• Наследственной предрасположенности;
• Планировании беременности;
• Перед оперативными вмешательствами.

Хроническая венозная недостаточность неуклонно прогрессирует, но при своевременном обращении и адекватном лечении можно добиться стойкой компенсации, предотвратить осложнения и сохранить высокое качество жизни. Выберите ближайшую клинику сети «Медикал Он Груп – Подмосковье» – Мытищи, Балашиха, Люберцы, Подольск или Одинцово – и запишитесь на консультацию.