Трофические язвы нижних конечностей – это стойкий дефект кожи и подлежащих тканей, не заживающий в течение шести недель и более на фоне хронических нарушений микроциркуляции. По данным международной статистики, частота венозных трофических язв составляет 1-3 случая на 1000 взрослого населения, а в возрастной группе старше 80 лет достигает 5%. Это наиболее тяжёлое проявление хронической венозной недостаточности (ХВН), соответствующее классу C6 по классификации CEAP.
Несмотря на достижения современной медицины, трофические язвы остаются серьёзной медико-социальной проблемой. Они значительно снижают качество жизни пациентов, требуют длительного лечения, часто рецидивируют и в 1-2% случаев подвергаются малигнизации. Ведущей причиной (до 70–80% всех случаев) является венозная патология – хроническая венозная недостаточность на фоне варикозной болезни или посттромбофлебитического синдрома.
Сеть клиник «Медикал Он Груп – Подмосковье» (Балашиха, Люберцы, Подольск, Одинцово, Мытищи) располагает всем необходимым для комплексного лечения трофических язв венозного генеза – от современных раневых покрытий до хирургической коррекции венозной гипертензии, являющейся ключевым фактором заживления.
ПАТОГЕНЕЗ: ПОЧЕМУ ФОРМИРУЕТСЯ НЕЗАЖИВАЮЩАЯ РАНА
В основе образования трофической язвы лежит хроническая венозная гипертензия (повышенное давление), запускающая каскад микроциркуляторных нарушений. Стойкое повышение давления в венозной системе приводит к переносу гидростатического давления на уровень капилляров – возникает капиллярная гипертензия.
Согласно лейкоцитарной теории (теории «захвата лейкоцитов»), при венозной гипертензии лейкоциты прилипают к эндотелию капилляров, активируются и высвобождают протеолитические ферменты и свободные радикалы. Это вызывает повреждение эндотелия и окружающих тканей с развитием асептического воспаления.
Параллельно работает механизм, известный как теория «фибриновых манжет». Повышение проницаемости капилляров приводит к выходу фибриногена в интерстиций, его полимеризации в фибрин и образованию своеобразных «манжет» вокруг капилляров. Эти структуры препятствуют диффузии кислорода и питательных веществ, вызывая тканевую гипоксию.
В результате нарушаются репаративные процессы: дефицит кислорода и питательных веществ, накопление токсичных метаболитов, нарушение пролиферации фибробластов и снижение синтеза коллагена приводят к формированию хронической незаживающей раны. Присоединение бактериальной инфекции с образованием биопленок поддерживает хроническое воспаление и прогрессирование тканевой деструкции.
В целом последовательность событий выглядит так:
- венозная гипертензия;
- капиллярная гипертензия;
- лейкоцитарная агрессия;
- фиброз подкожной клетчатки (липодерматосклероз);
- нарушение микроциркуляции;
- некроз кожи;
- формирование язвы;
- хроническое воспаление;
- инфицирование;
- прогрессирование дефекта.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
По этиологии наибольшую долю – до 70-80% – составляют венозные язвы, возникающие на фоне хронической венозной недостаточности. Они локализуются преимущественно на медиальной поверхности нижней трети голени в области медиальной лодыжки и связаны с варикозной болезнью или посттромбофлебитическим синдромом.
Артериальные язвы (до 10-15%) развиваются на фоне облитерирующего атеросклероза или эндартериита, располагаются на дистальных отделах стопы и пальцах и связаны с ишемией тканей.
Нейропатические язвы (до 5-8%) формируются при сахарном диабете (диабетическая стопа), локализуются на подошвенной поверхности стопы в зонах давления и связаны с полинейропатией. Встречаются также смешанные формы, сочетающие венозную и артериальную либо венозную и нейропатическую недостаточность.
К более редким причинам относятся лимфатические язвы (на фоне лимфедемы), травматические, инфекционные (туберкулёз, сифилис, лепра), аутоиммунные (васкулиты, пиодермия), гематологические (серповидноклеточная анемия) и неопластические (базалиома, плоскоклеточный рак – язва Маржолина).
По глубине поражения язвы делятся на поверхностные (эпидермис и дерма), глубокие (подкожная клетчатка, фасции) и проникающие (мышцы, сухожилия, кости). По течению различают острые (до 4 недель), подострые (4-8 недель), хронические (более 8 недель) и рецидивирующие. По размеру – малые (до 5 см²), средние (5-20 см²), большие (более 20 см²) и гигантские (тотальное поражение голени). По состоянию раневой поверхности – экссудативные, гнойные, некротические, гранулирующие и эпителизирующиеся.
ФАКТОРЫ РИСКА
Среди местных факторов ведущую роль играет хроническая венозная недостаточность, включая запущенные стадии варикозной болезни и посттромбофлебитический синдром. К ним также относятся травмы нижних конечностей, ожоги, отморожения и длительная компрессия тканей.
Общие факторы включают сахарный диабет (нарушение микроциркуляции, нейропатия), ожирение (повышение венозного давления), сердечно-сосудистые заболевания, хроническую артериальную недостаточность, васкулиты и системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания, иммунодефицитные состояния, длительную иммобилизацию, пожилой возраст, курение и нарушения питания (дефицит белка, витаминов).
Отдельно выделяют факторы, препятствующие заживлению: инфицирование раны, повторную травматизацию, неправильный уход, отсутствие компрессионной терапии, некомпенсированный сахарный диабет, продолжение курения и недостаточное питание.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Венозная трофическая язва имеет типичную локализацию – медиальная поверхность нижней трети голени над медиальной лодыжкой, реже – латеральная поверхность. Возможно множественное поражение. Язва имеет неправильную, округлую или овальную форму, пологие подрытые края без чётких границ. Дно покрыто фибрином, грануляции бледные и вялые. Отделяемое серозное или серозно-гнойное, часто с неприятным запахом. Глубина варьируется от поверхностных дефектов до поражения, доходящего до фасций; размер – от нескольких миллиметров до десятков сантиметров.
Окружающие ткани также имеют характерные изменения: липодерматосклероз (уплотнение подкожной клетчатки, картина «перевёрнутого баллона» голени), гиперпигментация (коричневое окрашивание кожи за счёт гемосидерина), венозная экзема (покраснение, шелушение, зуд), белая атрофия кожи в виде округлых белесоватых участков, стойкие плотные отёки, варикозно изменённые вены в виде узлов и конгломератов, телеангиэктазии по периферии язвы. Пациенты жалуются на умеренную боль (при инфицировании – выраженную), чувство тяжести и распирания в ноге, кожный зуд вокруг язвы, ограничение подвижности.
Артериальная язва отличается иной картиной: располагается на дистальных отделах стопы, пальцах или пятке, резко болезненна (особенно ночью), имеет бледное дно со скудным отделяемым. Кожа конечности холодная, пульс на периферических артериях отсутствует. При подъёме ноги возникает бледность, при опускании – цианоз.
Нейропатическая язва (диабетическая стопа) локализуется на подошвенной поверхности в зонах давления, безболезненна из-за снижения чувствительности, отличается значительной глубиной и гиперкератозом по краям. Сопровождается полинейропатией и деформациями стопы.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика начинается с клинического осмотра врача-флеболога. Специалист оценивает локализацию, размер и глубину язвы, характер раневой поверхности (некрозы, грануляции, эпителизация), количество и характер отделяемого, состояние окружающих тканей, наличие и выраженность венозной гипертензии. Обязательно проверяется состояние периферического артериального пульса для исключения артериальной этиологии и неврологический статус для исключения нейропатического компонента. Площадь язвы определяется с помощью планиметрии и фотофиксации с масштабом, что позволяет динамически оценивать заживление.
Инструментальная диагностика включает ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей – обязательное исследование для оценки проходимости глубоких вен, состояния клапанного аппарата, характера и протяжённости рефлюксов, наличия перфорантной несостоятельности и посттромботических изменений. Дополнительно определяется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): норма составляет 0,9-1,3, а при значениях ниже 0,5 подтверждается артериальная этиология, при которой компрессия противопоказана. При подозрении на артериальную патологию выполняются реовазография и УЗДГ артерий, при подозрении на нейропатию – определение вибрационной, температурной и болевой чувствительности.
Лабораторная диагностика включает клинический анализ крови (для выявления анемии и лейкоцитоза при инфекции), С-реактивный белок как маркеры воспаления, глюкозу крови и/или гликированный гемоглобин для исключения и/или контроля диабета, альбумин и общий белок для оценки нутритивного статуса, коагулограмму для оценки свёртывающей системы. При признаках инфекции выполняется бакпосев отделяемого язвы с антибиотикограммой, а при подозрении на малигнизацию или атипичном течении – биопсия с гистологическим исследованием.
Дифференциальная диагностика проводится для исключения артериальных язв (облитерирующий атеросклероз), нейропатических язв (диабетическая стопа), язв при васкулитах, инфекционных язв (туберкулёз, сифилис), неопластических язв (базалиома, плоскоклеточный рак) и пиодермии.
ЛЕЧЕНИЕ: КОМПЛЕКСНЫЙ МНОГОУРОВНЕВЫЙ ПОДХОД
Лечение трофических язв требует комплексного подхода, включающего местную терапию раны, устранение причины (венозной гипертензии) и коррекцию общих факторов.
Местное лечение раны
Тактика местного лечения зависит от фазы раневого процесса. В фазу воспаления (экссудации и некроза) цель – очищение раны от некротических тканей и экссудата, контроль инфекции. Рану ирригируют антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин и др.). Важно: растворы йода, бриллиантового зелёного, перекиси водорода, перманганата калия не применяются, так как повреждают грануляции. Некрэктомия выполняется хирургическим (иссечение), ферментативным (протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин), аутолитическим (гидрогелевые повязки) или комбинированным методом. Для контроля инфекции используются местные антисептики, повязки с серебром и повязки с йодом. Системные антибиотики назначаются только при признаках распространённой инфекции (целлюлит, остеомиелит, сепсис).
Современные раневые покрытия подбираются в зависимости от характера экссудата. При обильном отделяемом применяются альгинатные повязки и гидроволокнистые, абсорбирующие экссудат и формирующие гель. При умеренной экссудации – пенополиуретановые. Для аутолитического очищения используются гидроактивные повязки. Прозрачные плёночные покрытия применяются при малых поверхностных ранах.
В фазу грануляции цель лечения – стимуляция формирования грануляционной ткани. Используются гидроколлоидные и пенополиуретановые повязки, покрытия с гиалуроновой кислотой и коллагеном, а также стимуляторы регенерации.
В фазу эпителизации целю терапии является закрытие дефекта эпителием. Применяются прозрачные плёночные и силиконовые повязки, а также гидроколлоидные покрытия.
Компрессионная терапия – ключевой фактор заживления
Компрессия – обязательный компонент лечения венозных трофических язв при ЛПИ выше 0,8. Без компрессии заживление невозможно или крайне замедлено. Давление в области лодыжки составляет 40 мм рт. ст. с градуированным снижением кверху, повязки меняются 1-2 раза в неделю, носятся круглосуточно. После заживления переходят на компрессионный трикотаж 3 класса (34-46 мм рт. ст.) для постоянного ношения и профилактики рецидивов.
Хирургическое лечение – устранение причины
Ключевой принцип состоит в том, что без устранения венозной гипертензии язва будет рецидивировать. Современные данные показывают, что хирургическая коррекция венозного рефлюкса в сочетании с компрессией ускоряет заживление язв, снижает частоту рецидивов в 2-3 раза и улучшает качество жизни.
Методы хирургического лечения включают эндовазальную лазерную облитерацию (ЭВЛО) для устранения рефлюкса по большой или малой подкожным венам – может выполняться при активной язве после купирования острого воспаления. Радиочастотная абляция (РЧА) служит альтернативой ЭВЛО, особенно при извитых венах. Минифлебэктомия по Мюллеру позволяет удалить варикозные притоки, питающие язвенную зону. Склеротерапия применяется для эхосклеротерапии несостоятельных перфорантных вен и пенной склеротерапии варикозных притоков. При несостоятельности перфорантных вен в зоне язвы выполняется субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS).
Все вмешательства выполняются амбулаторно или в условиях стационара короткого пребывания под местной тумесцентной анестезией.
Медикаментозное лечение
Флеботоники назначаются в высоких дозах. Антибиотики применяются только при признаках распространённой инфекции, подбираются по результатам бакпосева. Нутритивная поддержка включает белок, витамины C, A, E и цинк, при дефиците – парентеральное питание.
Коррекция общих факторов
Параллельно проводится компенсация сахарного диабета, лечение сердечной недостаточности, коррекция анемии, отказ от курения, контроль массы тела и лечение сопутствующих заболеваний.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
Инфицирование раны может привести к целлюлиту, рожистому воспалению, абсцессам, флегмонам, остеомиелиту (при глубоких язвах), а в тяжёлых случаях – к сепсису.
Малигнизация (язва Маржолина) – развитие плоскоклеточного рака на фоне хронической язвы – встречается в 1-2% случаев при длительности язвы более 10 лет. При подозрении необходима биопсия, лечение хирургическое с возможной лучевой терапией.
Кровотечения из варикозных узлов или грануляций могут быть массивными. Экстренная помощь – давящая повязка и возвышенное положение конечности.
Хронический болевой синдром значительно снижает качество жизни и требует адекватного обезболивания. Вторичная лимфовенозная недостаточность проявляется выраженными отёками вплоть до слоновости. У пациентов часто наблюдаются психологические нарушения – депрессия, тревожность, социальная дезадаптация.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика (предотвращение образования язв) включает лечение варикозной болезни на ранних стадиях, постоянное ношение компрессионного трикотажа при ХВН, регулярное наблюдение флеболога, уход за кожей голеней, своевременное лечение микротравм и ссадин, контроль массы тела и физическую активность.
Вторичная профилактика (предотвращение рецидивов) требует постоянного ношения компрессионного трикотажа как ключевого фактора, хирургического устранения венозной гипертензии, ежедневного ухода за кожей голеней (увлажнение, защита), немедленного обращения к врачу при появлении ран, контрольного УЗДС вен и лечения сопутствующих заболеваний. Отказ от курения обязателен.
После заживления рекомендуется ежедневное мытьё с нейтральным мылом, увлажнение эмолентами, защита от травм, избегание перегревания и использование компрессионного трикотажа.
КОГДА НЕОБХОДИМО СРОЧНО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ
Незамедлительно обратитесь к флебологу или вызовите скорую помощь, если:
- появилась рана на голени, не заживающая более двух недель;
- увеличился размер существующей язвы;
- появились признаки инфекции (усиление боли, отёка, покраснения, отделяемое с неприятным запахом, повышение температуры тела);
- возникло кровотечение из язвы;
- появились признаки целлюлита (распространяющееся покраснение, боль);
- резко ухудшилось общее состояние.
Запишитесь на плановую консультацию, если:
- у вас есть хроническая венозная недостаточность с отёками;
- пигментацией или липодерматосклерозом;
- появились предъязвенные изменения кожи (белая атрофия);
- вы перенесли эпизод трофической язвы (для профилактики рецидива);
- планируется оперативное вмешательство на венах.
ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЁМ
Трофическая язва – это не приговор. Современная флебология располагает эффективными методами лечения, позволяющими добиться заживления даже длительно существующих дефектов и предотвратить рецидивы. Ключ к успеху – комплексный подход, включающий современное местное лечение, компрессионную терапию и хирургическое устранение причины.
Выберите ближайшую клинику сети «Медикал Он Груп – Подмосковье» – Балашиха, Люберцы, Подольск, Одинцово или Мытищи – и запишитесь на консультацию флеболога. При появлении незаживающей раны на ноге не откладывайте – обращайтесь за медицинской помощью немедленно: раннее начало лечения значительно повышает шансы на успешное заживление.
